Медицинскй Опрос

Спасибо за ваш запрос к Hygeia Beauty. Мы вышлем вам e-mail с брошюрой с информацией о вашей процедуре. Пожалуйста проверьте свой ящик или ящик для спама.

Вы можете перейти к Шагу 2 и заполнить форму нашего медицинского опроса ниже, чтобы выяснить, подходите ли вы для выбранных вами процедур.

 

  • Заполните форму запроса
  • Заполните форму мед. опроса
  • Заполните форму бронирования

    •  

    Ваш ответ и фотографии будут исследованы нашим хирургом, который определит, подходите ли вы для выбранных вами процедур. Пожалуйста, вышлете ответ и фотографии одновременно!

     

    Все поля должны быть заполнены перед отправкой.

     

    Общая информация

    имя (Как в пасспорте):

    фамилия (Как в пасспорте):

    Возраст:

    Пол:

    Мужской
    Женский

    Дата рождения (ММ.ДД.ГГГГ):

    		Pick a date

    Рост (cm):

    Вес (kg):

    Гражданство:

    Номер паспорта:

    E-mail:

    Телефон:

    Адрес :

    С кем связаться в экстренных

    Имя

    Email

    Телефон

    Адрес:

     

    Детали операции

    Планируемая дата операции:
    Pick a date

    Дата возвращения домой:

    Pick a date

     

    Требуемые процедуры

    Пожалуйста, укажите свои ожидания от операции:

    (Пожалуйста подробнее)
    Пожалуйста, укажите хирурга, Если таковые имеются::

    Вопросы к хирургу::

     

    Состояние здоровья (отметьте Да или Нет)
     

    Да

    Нет

    		    

    Да

    Нет

    Диабет или проблемы с сахаром в крови

    		 

    Проблемы с щитовидной железой


    Проблемы с сердцем



    		 

    Проблемы с лёгкими


    Проблемы с давлением в крови


    		 

    Проблемы с почками или печенью



    Проблемы с кровообращением


    		 

    Рак (в прошлом или сейчас)



    HIV or AIDS



    		 

    Приступы на нервной почве/Депрессия


    Неврологические проблемы


    		 

    Проблемы с анестезией



    Если вы ответили Да хотя бы на один вопрос, пожалуйста укажите:

    Если у вас имеются какие-либо проблемы со здоровьем, которые не были упомянуты выше,

    Да Нет

    пожалуйста укажите их здесь;

    Для женщин:

    Принимаете ли вы таблетки для контроля беременности, или гормональные препараты?

    Да Нет

    Беременны ли вы? ?

    Да Нет

    Планируете ли вы забеременеть в будущем??

    Да Нет

    Когда у вас проходили предыдущие роды?

    Когда в предыдущий раз вы кормили грудью ребёнка?

    История болезней

    Были ли вы госпитализованы, прошли операцию или получили какую-либо другую медицинскую помощь в последние 12 месяцев?

    Да Нет

    Если Да, Когда??

    Если Да, По какой причине?

    Есть ли какие-либо имплантанты или металлические объекты в вашем теле?

    Да Нет

    Если есть, то укажите какие:

    Формирует ли ваш организм келоиды или имеет проблемы со шрамами и залечиванием ран?

    Да Нет

    Есть ли у вас аллергия?

    Да Нет

    Если есть, то укажите какая (какие):

    List all medications you currently take including dosage for each:

    List all vitamins or food/nutritional supplements you currently take:

    Принимали ли вы какие-либо антидепрессанты, такие как Nardil®, Marplan® или Parnate®

    Да Нет

    Если да, то когда была ваша предыдущая доза?

    Принимали ли вы когда-нибудь антикоагулянты, такие как Coumadin®, Heparin® или ежедневный Аспирин?

    Да Нет

    Если да, то когда была ваша предыдущая доза?

    Курили ли вы когда-нибудь?

    Да Нет

    Если да, то сколько вы курите сейчас (количество)?

    Если Да, Когда вы курили в последний раз?

    Пьёте ли вы алкоголь?

    Да Нет

    Если да, то сколько?

     

    Загрузка фотографий
    Рекомендуется послать несколько фотографий, для того чтобы наш хирург мог сказать более точный результат вашего запроса. Фотографии, загруженные через эту форму, попадают под наш строгий полис о Конфиденциальности и будут просмотрены только ответственным хирургом.

    Заметка: Пожалуйста, убедитесь, что фотографии - хорошего качества. Желателен одноцветный фон. Для удовлетворительного результата, пожалуйста, вышлете вид спереди, со сторон, сверху и снизу, сзади участка тела, если возможно.

     

    Загрузите фотографию:

    		 

    Загрузите фотографию:

    		 

    Загрузите фотографию:

    		 

    Загрузите фотографию:

    		 

    Загрузите фотографию:

    		 
    Максимальный размер файла для загрузки - 2 Мб на одну фотографию Вы можете послать большие файлы по e-mail на адрес secureimages@destinationbeauty.com
       
    Я подтверждаю, что предоставил правдивую и полную информацию о моей медицинской истории.
       
     
    Важно: Загрузка фотографий может занять несколько минут. Пожалуйста, не нажимайте на Обновить, Назад или Остановить в вашем браузере. Также, пожалуйста не нажимайте на Отправить или Очистить во время загрузки фотографий.
    Контактная Информация:

    Hygeia Healthcare Co. Ltd.
    1st Flr., Benjamas Building
    330, 332 Charansanitwong Rd., Bang-O
    Bangplad, Bangkok 10700 Thailand
    Телефон:: +66 2 879 1575
    Телефон (Из Объединённого Королевства): (+44) 020 8133 8346
    Телефон (Из Дании): (+45) 36 98 0111
    Телефон (Из США): (+1) (323) 319 5865
    Телефон (Из Австралии): : (+61) (02) 8006 2040
    Телефон (от Новой Зеландии): (+64) 04 889 0031
    Факс: +66 2 879 1579

    E-mail: info@destinationbeauty.com

     
    Общая Хирургия | О Нас | ЧАВО |Отзывы | Карта Сайта | Правовая Информация| Ссылки
    © 2008 Destination Beauty от Hygeia Healthcare Co., Ltd.